¿Qué es el fraude de seguros? El fraude de seguros es un problema grave que le cuesta a la industria aseguradora miles de millones de dólares cada año. Ocurre cuando personas o empresas engañan intencionalmente a las compañías de seguros para obtener beneficios o compensaciones a las que no tienen derecho. El fraude de seguros no solo genera pérdidas financieras para las aseguradoras, sino que también conlleva primas más altas para los asegurados honestos. Para combatir este creciente problema, las compañías de seguros deben implementar procesos rigurosos para prevenir el fraude, especialmente durante la fase de incorporación del cliente y durante el seguimiento de los clientes durante la vigencia de su cobertura.
Dos procesos críticos que ayudan a las aseguradoras a prevenir el fraude son el Conocimiento del Cliente (KYC) y la Prevención del Blanqueo de Capitales (AML). Estas medidas regulatorias garantizan que las aseguradoras puedan verificar la identidad de sus clientes, evaluar el riesgo y monitorear actividades sospechosas. Al aplicarse durante la incorporación de clientes y el monitoreo continuo, el KYC y la AML son herramientas esenciales en la lucha contra el fraude en seguros.
Asi que, ¿Qué es el fraude de seguros?
El fraude de seguros implica diversas actividades en las que el asegurado o solicitante tergiversa u oculta información para obtener beneficios financieros no autorizados. Se refiere a cualquier acto intencional cometido para engañar o confundir a una compañía de seguros durante el proceso de solicitud o reclamación.
La creciente sofisticación de los documentos falsos plantea un desafío importante para la sector de seguros.
La Asociación de Aseguradoras Británicas detectó £1.000 millones en reclamaciones fraudulentas en un 2024 (¿es esto exacto? ¿podemos agregar un hipervínculo?) Según el informe, Cifas sostiene que la continua sofisticación de los documentos falsos parece estar fortaleciendo los intentos de fraude. Stephen Dalton, Director de Inteligencia de Cifas, declaró: «La creciente sofisticación de los documentos falsos supone un reto importante para el sector asegurador. La facilidad con la que se pueden crear sitios web falsos y el auge de la IA generativa y la manipulación de tecnologías deepfake hacen que algunos de estos documentos sean muy convincentes y puedan eludir las comprobaciones de verificación». Algunos tipos comunes de fraude de seguros incluyen:
- Reclamaciones falsas: Esto ocurre cuando personas o empresas presentan reclamaciones falsas o exageradas, como reclamar daños inexistentes o inflar el valor de la pérdida de propiedad.
- Fraude de primas: Los asegurados fraudulentos pueden proporcionar detalles inexactos, como informar erróneamente su estado de salud, profesión o historial de conducción, para obtener primas más bajas.
- Pérdidas exageradas: Los asegurados pueden exagerar la magnitud de los daños o pérdidas para recibir una indemnización mayor a la que legítimamente les corresponde. También pueden alegar falsamente que su vehículo ha sido robado o falsear la identidad del conductor principal para obtener primas de seguro más bajas.
- Fraude corporativo: en el sector corporativo, las empresas pueden tergiversar su situación financiera, el valor de sus activos o sus pérdidas para presentar reclamos fraudulentos por eventos a gran escala, como interrupciones comerciales.
El fraude de seguros es un delito grave que puede tener graves consecuencias tanto para particulares como para empresas. Las empresas del sector asegurador están implementando programas de identificación de clientes cada vez más sofisticados y medidas de diligencia debida para prevenir el fraude y proteger a los clientes honestos. Al verificar la identidad y garantizar que la persona es quien dice ser, las aseguradoras pueden evaluar con precisión el nivel de riesgo de los clientes y determinar la legitimidad de sus reclamaciones. Este proceso no solo ayuda a prevenir actividades fraudulentas, sino que también garantiza que se proporcione la cobertura adecuada a los clientes genuinos.
Tipos de fraude
El fraude de seguros se puede clasificar en diferentes tipos, incluyendo fraude duro y fraude blando. El fraude duro ocurre cuando alguien planea o inventa deliberadamente una pérdida, como una colisión o un incendio, para presentar una reclamación de seguro falsa. El fraude blando, por otro lado, implica exagerar o tergiversar la información para obtener una indemnización mayor. Ambos tipos de fraude son ilegales y pueden tener graves consecuencias para quienes los cometen. Otras formas de fraude de seguros incluyen la intermediación fantasma, donde los estafadores venden pólizas de seguro falsas o obtenidas ilegalmente, y las estafas de accidentes por dinero, en las que las personas simulan accidentes para presentar reclamaciones de seguro falsas.
Una rigurosa investigación de los clientes y un seguimiento continuo garantizan un proceso de evaluación de riesgos más transparente, disuadiendo actividades fraudulentas desde el principio y fomentando un entorno de seguros más seguro y confiable.
Harry Varatharasan, Jefe de Producto de ComplyCube, destaca cómo las comprobaciones KYC y AML pueden Ayudar a minimizar el fraude de seguros, tanto blandos como duros, para las empresas del sector.. “Al mejorar las medidas Conozca a su cliente (KYC) y Antilavado de dinero (AML), las compañías de seguros pueden reducir tanto el fraude blando como el duro (repetición)Una rigurosa investigación de clientes y un seguimiento continuo garantizan un proceso de evaluación de riesgos más transparente, lo que disuade las actividades fraudulentas desde el principio y fomenta un entorno asegurador más seguro y fiable.
¿Cómo puede ayudar una mayor verificación?
Una mayor verificación es fundamental para prevenir diversos casos de fraude de seguros, como la intermediación fantasma y las estafas de accidentes por dinero. La intermediación fantasma, en la que los estafadores venden pólizas de seguro falsas o obtenidas ilegalmente, puede mitigarse mediante procesos robustos de verificación de identidad, como las verificaciones KYC y la autenticación biométrica, que garantizan que las personas que compran pólizas sean quienes dicen ser.
Estas medidas ayudan a evitar que los estafadores utilicen identidades robadas o falsas para obtener pólizas. De igual manera, en las estafas de accidentes por dinero, donde los estafadores simulan accidentes para presentar reclamaciones falsas, la verificación mejorada ayuda a confirmar la legitimidad de las personas involucradas en el accidente mediante verificaciones biométricas y el cruce de datos con bases de datos de vehículos y accidentes.
Además, las herramientas de IA y aprendizaje automático pueden detectar patrones sospechosos, como reclamos repetidos o discrepancias en los detalles de los accidentes, lo que refuerza la protección contra actividades fraudulentas. Al implementar estos métodos avanzados de verificación, las aseguradoras pueden identificar y prevenir el fraude con mayor eficacia, garantizando que solo se procesen reclamos legítimos, protegiendo así tanto a las aseguradoras como a los clientes honestos.
El papel de KYC y AML en los seguros
La incorporación de clientes es el primer y más importante paso para garantizar el cumplimiento normativo y prevenir el fraude. Cuando un nuevo cliente solicita un seguro, es fundamental que la aseguradora verifique la identidad de la persona o empresa y evalúe el nivel de riesgo asociado a la cobertura. Los procesos KYC y AML son fundamentales para esta tarea. Las regulaciones KYC garantizan el cumplimiento normativo de los bancos y otras instituciones financieras, lo que ayuda a mitigar los riesgos de fraude y a prevenir actividades ilegales como el blanqueo de capitales y la financiación del terrorismo. Para obtener más información sobre las verificaciones KYC y AML para fortalecer la incorporación, lea Comprobaciones KYC para un proceso de incorporación seguro.
Conozca a su cliente (KYC)
KYC se refiere al proceso de verificar la identidad de un cliente antes de brindarle cobertura de seguro. Este proceso ayuda a las aseguradoras a asegurarse de no estar interactuando inadvertidamente con clientes fraudulentos o de alto riesgo. Así es como se utiliza KYC durante la incorporación de clientes:
- Verificación de identidadEl primer paso del proceso KYC es confirmar que el cliente es quien dice ser. Las aseguradoras recopilan información como identificación oficial, comprobante de domicilio y documentos de registro mercantil (para empresas) para comprobar su identidad. Este paso previene el robo de identidad, lo que dificulta que los estafadores utilicen identidades falsas para obtener cobertura.
- Evaluación de perfiles de riesgo: Una vez verificada la identidad de un cliente, la aseguradora debe evaluar su nivel de riesgo. Para las personas, esto puede implicar revisar factores como su historial médico o historial de conducción. Para las empresas, puede incluir la verificación de su estabilidad financiera, los factores de riesgo del sector y su historial de reclamaciones. Este proceso ayuda a las aseguradoras a identificar a los clientes de alto riesgo con mayor probabilidad de cometer fraude. Las instituciones financieras se adhieren a los marcos regulatorios para garantizar el cumplimiento de los procesos KYC, lo que mejora la seguridad y la fiabilidad del sistema.
- Comprensión de la intención del cliente: Los procesos KYC también recopilan información sobre el propósito del cliente al contratar un seguro. Al comprender sus necesidades, las aseguradoras pueden evaluar mejor si el cliente corre un mayor riesgo de fraude. Por ejemplo, que un cliente adquiera una cobertura inusualmente alta para activos que parecen estar infravalorados podría ser una señal de alerta.
- Debida diligencia mejorada para clientes de alto riesgoEn algunos casos, las compañías de seguros podrían necesitar realizar una diligencia debida reforzada (DDR) para los clientes que presentan un mayor riesgo. Esto incluye a clientes con antecedentes financieros complejos o que trabajan en sectores de alto riesgo. Un escrutinio reforzado garantiza que estos clientes no utilicen sus pólizas de seguro con fines ilícitos.
Antilavado de dinero (AML)
La prevención del blanqueo de capitales (AML) se refiere a los procesos utilizados para detectar y prevenir el blanqueo de capitales, es decir, el proceso de ocultar el origen del dinero obtenido ilegalmente. Las aseguradoras deben implementar medidas AML para prevenir el fraude y garantizar que no faciliten inadvertidamente actividades delictivas. Así es como se aplica la AML durante el proceso de incorporación de clientes:
- Selección de clientes: Las aseguradoras verifican a sus nuevos clientes para comprobar si figuran en listas de sanciones globales o si tienen antecedentes penales. Este proceso ayuda a garantizar que los clientes involucrados en actividades ilegales no puedan acceder a los productos de seguros. Al consultar bases de datos de delincuentes conocidos u organizaciones involucradas en actividades fraudulentas, las aseguradoras reducen la probabilidad de involucrarse con estafadores.
- Verificación del origen de los fondos: Al tratar con pólizas de alto valor o clientes corporativos, las aseguradoras deben verificar el origen de los fondos. Por ejemplo, si una empresa solicita una cobertura importante, la aseguradora podría tener que garantizar que sus recursos financieros sean legítimos y no provengan de actividades ilegales.
- Monitoreo de Personas Expuestas Políticamente (PEP): Las personas expuestas políticamente, que pueden tener acceso a un patrimonio o influencia considerables, requieren un escrutinio adicional durante su incorporación. Esto se debe a que las PEP pueden estar involucradas en actividades de alto riesgo, como fraude, corrupción o lavado de dinero. Los protocolos AML garantizan una investigación exhaustiva de estas personas.
- Registro y denuncia de comportamientos sospechosos: Si alguna parte del proceso de incorporación genera dudas sobre la legitimidad de un cliente o sus intenciones, las aseguradoras deben denunciar esta actividad sospechosa a las autoridades competentes. Este proceso ayuda a prevenir el fraude incluso antes de que ocurra.
Monitoreo de clientes para prevenir fraudes continuos
La monitorización de clientes es esencial para la prevención del fraude. Las actividades fraudulentas generan pérdidas económicas significativas para las aseguradoras, lo que se traduce en primas más altas para los clientes honestos y, por consiguiente, en un aumento de los costos totales de los seguros para el público en general. Incluso después de que un cliente se haya incorporado y se haya emitido la cobertura, es vital que las aseguradoras monitoreen continuamente su comportamiento y transacciones para detectar cualquier indicio de actividad fraudulenta. Los datos son esenciales para realizar verificaciones KYC y garantizar el cumplimiento de la normativa financiera. Los sistemas KYC y AML respaldan esta vigilancia continua al identificar anomalías y transacciones sospechosas.
Conozca a su cliente (KYC): monitoreo continuo
Una vez que un cliente se incorpora, las aseguradoras deben garantizar el cumplimiento normativo y detectar cualquier indicio de actividad fraudulenta durante la vigencia de la póliza. El proceso KYC sienta las bases para una monitorización continua mediante:
- Actualización de la información del cliente: El proceso KYC no se realiza una sola vez. Las aseguradoras deben actualizar periódicamente la información personal y financiera de sus clientes para garantizar su exactitud. Esto es especialmente importante para clientes de alto riesgo cuyas circunstancias pueden cambiar, lo que podría aumentar el riesgo de fraude.
- Seguimiento del historial de reclamaciones: Al mantener registros detallados de las reclamaciones de un cliente, las aseguradoras pueden identificar patrones que sugieren fraude. Por ejemplo, las reclamaciones frecuentes o exageradas podrían indicar que un cliente intenta abusar del sistema. Debido al alto volumen de reclamaciones, las aseguradoras no pueden revisar todas, por lo que se centran en las que se consideran sospechosas para una evaluación más exhaustiva. Los procesos KYC ayudan a rastrear estos comportamientos, garantizando una intervención oportuna cuando sea necesario.
- Monitoreo basado en riesgos: Los clientes identificados como de alto riesgo durante el proceso de incorporación requieren un monitoreo más riguroso. Estos clientes podrían someterse a un escrutinio adicional cada vez que presenten reclamos, soliciten cambios en las pólizas o realicen transacciones financieras.
Las consecuencias de la falta de procesos KYC (Conozca a su cliente) efectivos para las compañías de seguros pueden ser graves y generar una mayor vulnerabilidad al fraude, lo que a su vez aumenta las primas de seguro para los clientes honestos, genera pérdidas financieras tanto para individuos como para empresas y daña la reputación de la industria de seguros.
Fortalezca su KYC con ComplyCube
El fraude en seguros representa una amenaza significativa para la estabilidad financiera del sector asegurador, pero con las medidas adecuadas, es posible mitigar este riesgo. Las verificaciones KYC y AML, especialmente durante la incorporación de clientes y el monitoreo continuo, son herramientas esenciales para prevenir el fraude. Estos procesos permiten a las aseguradoras verificar la identidad de sus clientes, evaluar sus perfiles de riesgo y detectar comportamientos sospechosos durante toda la relación del cliente con la compañía. Al aplicar estas medidas rigurosamente, las aseguradoras pueden protegerse a sí mismas, a sus clientes y al sistema financiero en general de los efectos perjudiciales del fraude.
Para obtener más información sobre cómo fortalecer su negocio con KYC y AML de vanguardia, comuníquese con nuestro equipo experto en cumplimiento.
