Resumen: En la mayoría de los casos, prevención del fraude de seguros se detiene en la incorporación. Los estafadores esperan y dinero en efectivo a través de reclamaciones fraudulentas Más adelante en el ciclo de vida de la póliza. Por lo general, una mejor detección del fraude en seguros se logra mediante Verificación de propiedades de identidad durante cambios de política, el proceso de reclamaciones y los pagos. Una verificación de fraude de seguros basada en el riesgo ayuda detectar y prevenir actividades sospechosas.
¿Qué es la prevención del fraude en seguros?
Las aseguradoras quieren prevenir el fraude incluso antes de tener que pagar. La prevención del fraude en seguros suele consistir en una verificación exhaustiva de la identidad, normas de detección de fraude e investigaciones más exhaustivas. Es fundamental demostrar la legitimidad del usuario en etapas clave del proceso. Este proceso protege a los asegurados, a los consumidores y al sector asegurador de delitos como el robo, las pérdidas simuladas y las estafas.
Los estafadores se basan en la confusión, la velocidad y las suposiciones. – Milosh Caunhye, Consultor de Soluciones
El consultor de soluciones Milosh Caunhye también afirma: “Las compañías de seguros necesitan proteger a los asegurados sustituyendo cualquier suposición por pruebas. Al combinar una verificación de identidad exhaustiva, análisis avanzados y un escalamiento responsable, toda decisión de alto riesgo es defendible ante el pago de una reclamación de seguro”.”
Para prevenir o incluso detectar eficazmente el fraude de seguros, las aseguradoras deben estar al tanto de cualquier esquema de fraude emergente o señal de alerta. Las aseguradoras necesitan un enfoque integral para soluciones que integren personas, procesos y datos. El uso de análisis avanzados y aprendizaje automático les ayuda a detectar riesgos con antelación, mientras que las vías de escalamiento claras a las Unidades Especiales de Investigación (UEI) y a las fuerzas del orden garantizan la respuesta adecuada cuando sea necesario.
Por qué falla la prevención del fraude en seguros después de la incorporación
Hoy en día, la incorporación recibe más atención que nunca. Hoy en día, las organizaciones cuentan con métricas fáciles de medir, como la conversión, el tiempo de vinculación o un flujo claro de "aprobado/reprobado". Sin embargo, los estafadores no necesitan burlar el proceso de incorporación. En cualquier momento, pueden comprometer la identidad real de una persona. En cualquier momento, pueden comprometer la identidad de una persona, apoderarse de una cuenta o manipular los procesos de reclamaciones de seguros posteriormente, especialmente cuando las verificaciones de identidad son menos rigurosas.
Existe la percepción de que, si se comprueba la identidad una vez en el proceso, la confianza en el usuario es indefinida. Sin embargo, esta brecha se hace evidente durante la tramitación de pólizas y cualquier reclamación. Aquí es donde la velocidad es fundamental. Los atacantes aprovechan cualquier discrepancia y transfieren dinero rápidamente antes de que se detecten los patrones. Más importante aún, la detección del fraude de seguros no debe comprometer la experiencia del cliente. Las mejores prácticas deben alinear ambos objetivos para garantizar una detección eficaz del fraude, manteniendo al mismo tiempo la satisfacción y la confianza.
Cuatro puntos de contacto donde se produce el fraude de seguros
Cuando ocurre un fraude de seguros, existen cuatro puntos de contacto en los que podría encontrarse. Este arco incluye la incorporación, los cambios de póliza, la presentación de reclamaciones y, finalmente, el pago. Sin embargo, si solo asegura el primer paso, solo podrá proteger la "puerta principal". Esto deja toda la seguridad abierta durante todo el proceso de reclamación.
Las empresas y las organizaciones industriales no hacen más que reforzar esta visión. Oficina Nacional de Delitos contra Seguros trabaja con aseguradoras y fuerzas del orden para combatir los delitos relacionados con seguros, y Coalición contra el fraude en seguros Comparte investigación y concienciación. Una organización coordinada y basada en datos que trabaja con las fuerzas del orden, las agencias gubernamentales y los socios del sector es esencial para la detección eficaz del fraude de seguros. Facilita un enfoque unificado y de intercambio de recursos para detectar, disuadir y prevenir los delitos relacionados con los seguros.
Punto de contacto 1: Incorporación (Controles sólidos, cobertura limitada)
El primer punto de contacto será el proceso de incorporación. Las empresas y organizaciones con sólidos controles de incorporación pueden detectar a cualquier estafador evidente. Los controles identifican cualquier inconsistencia en los datos de identidad, documentos de baja calidad o detalles inconsistentes. Este tipo de verificaciones también crea un registro de referencia para las empresas que ayuda a... Unidad de Investigaciones Especiales (SIU) probar lo que pasó después.
Sin embargo, durante el proceso de incorporación, los equipos no pueden prevenir el abuso ni el riesgo de fraude posteriores a la emisión. Por ejemplo, un cliente legítimo puede ser víctima de un robo de credenciales o una estafa. Los estafadores pueden usar sus cuentas posteriormente para cometer fraudes, incluso si la incorporación del consumidor fue totalmente legítima.
Punto de contacto 2: Cambios de política (Configuración silenciosa para fraudes en reclamaciones)
En segundo lugar, las empresas y negocios deben vigilar la gestión de sus pólizas. Aquí es donde los estafadores y atacantes preparan el terreno. Cualquier cambio de banco, actualización de beneficiarios, edición de domicilios e intercambio de canales determina quién recibe el pago. Sin embargo, los equipos a menudo los gestionan como solicitudes rutinarias en múltiples canales y equipos.
Por ejemplo, si el guion de un centro de llamadas es mucho más débil que el flujo de un portal en línea, los estafadores optarán por el camino más fácil. Como resultado, las aseguradoras dedican esfuerzos a buscar soluciones o investigaciones a posteriori. Por lo tanto, un seguro basado en el riesgo... control de fraude Los cambios de alto impacto pueden detectar y prevenir desviaciones antes de que lleguen los reclamos.
Punto de contacto 3: Mayor presentación de reclamaciones (donde se solicita dinero)
El siguiente paso en el ciclo de vida del seguro, presentación de reclamaciones Es un momento crucial. Es el punto en el que se produce la monetización y las actividades sospechosas se convierten en reclamaciones reales. Este proceso suele estar diseñado para la rapidez y la experiencia del cliente. Por lo tanto, cuando los encuestados denuncian lesiones, los estafadores tienen la oportunidad de aprovechar la urgencia y las narrativas plausibles.
Por eso, la detección moderna de fraudes en seguros debe reidentificar a la persona que solicita el dinero. Es su responsabilidad identificar patrones en la recopilación de datos. Esto abarca nuevos dispositivos, tiempos inusuales, cambios en el pago, discrepancias repetidas o cualquier velocidad de reclamación. Si se implementa correctamente, un buen método de detección previene el fraude y reduce los falsos positivos. Solo envía las reclamaciones de mayor riesgo para su posterior revisión.
Punto de contacto 4: Pagos y beneficiarios (donde la pérdida se vuelve definitiva)
Finalmente, incluso cuando una reclamación es legítima, la pago Podría ser fraudulento. Esto ocurre si el beneficiario o los datos bancarios fueron manipulados previamente por un estafador. Recuerde que, una vez enviado el dinero, la recuperación puede ser lenta y costosa. Las disputas, las investigaciones de casos y las restricciones legales en diferentes leyes y jurisdicciones pueden llevar mucho tiempo.
Es fundamental que las aseguradoras consideren el pago de cualquier siniestro como un punto de control independiente. Implementar controles de verificación de identidad con mayor intensidad antes de transferir fondos a un reclamante protegerá tanto a los asegurados como a las aseguradoras. Reduce la dependencia de las Unidades de Información Especial (SIU) y las fuerzas del orden una vez que se produce la pérdida por fraude.
Por qué los falsos positivos son un impuesto oculto
Por otro lado, los falsos positivos irritan a los clientes. Reducen cualquier posibilidad de eficiencia, retrasan las reclamaciones legítimas y desperdician experiencia o tiempo de investigación. Por lo tanto, cuando cada reclamación de seguro parece un posible fraude, las Unidades de Inteligencia de Seguros (SIU) dedican demasiado tiempo a eliminar los casos limpios de su lista en lugar de detenerlos. crímenes organizados reales.
Es importante usar la proporcionalidad. Las organizaciones deben aprender a aplicar análisis avanzados y aprendizaje automático para clasificar el riesgo en materia de fraude de seguros. Esto permitirá a los equipos intensificar la verificación solo cuando sea relevante. Como resultado, se protege la experiencia general del cliente a la vez que se combate a los estafadores en tiempo real.
Evasión fiscal, aplicación de la ley y prueba en papel
Existen algunos esquemas de fraude que se solapan con la evasión fiscal o la manipulación contable. En ocasiones, se manipulan documentos que "prueban" cierto tipo de narrativa. Como resultado, el fraude se convierte en un simple papeleo en lugar de una mentira descarada. Estos ejemplos de casos explotan las brechas entre sistemas, proveedores y equipos.
Las empresas necesitan recurrir a una orientación basada en el riesgo. Esto facilita controles más estrictos en momentos de alto riesgo. Por ejemplo, Grupo de Acción Financiera Internacional (GAFI) La guía de identidad digital refuerza las medidas de cumplimiento proporcionales al riesgo. Esto puede ayudar a determinar mejor qué procesos se adaptan a la verificación de reclamaciones y la protección de pagos.
Estudio de caso: Cómo cerrar la brecha de identidad en la etapa de reclamaciones
En el sector de seguros de auto, un patrón importante de fraude en la etapa de incorporación es la falsificación de primas. Esto ocurre cuando los solicitantes proporcionan información falsa al cotizar o contratar (por ejemplo, conductores no declarados, ubicación del taller, kilometraje, uso del vehículo) para obtener una cobertura más económica, lo que genera un riesgo de reclamaciones posteriores.
Más controles y mayor verificación para prevenir el fraude en seguros
Las aseguradoras reducen este riesgo reforzando la verificación de incorporación antes de la vinculación. Deben validar la identidad y el contexto del hogar/conductor, aplicar verificaciones basadas en el riesgo cuando los datos de la cotización cambian entre intentos y utilizar controles previos a la vinculación, como inspecciones y requisitos de evidencia.
Resultados
Se atribuyen $35.1B en pérdidas anuales al fraude de primas de automóviles impulsado por la incorporación.
Los conductores no reconocidos son los mayores contribuyentes al fraude en las primas de automóviles.
Se procesan millones de reclamaciones anualmente y se estima que unas 20% son fraudulentas.
Manual de prevención del fraude en seguros para equipos de reclamaciones
Los equipos de reclamaciones necesitan una libro de jugadas Para detectar y prevenir el fraude de seguros, necesitan un proceso que puedan replicar los gestores de reclamaciones, los equipos de operaciones antifraude y las unidades de investigación especiales. El objetivo es estandarizar cuándo un caso de reclamación se convierte en "fraude potencial". Esto aclara qué pruebas se requieren y cómo cambia el proceso general de reclamaciones sin perjudicar a los clientes legítimos que necesitan ayuda.
Por eso el enfoque más práctico es manejo escalonado. Las reclamaciones de bajo riesgo fluyen con rapidez, las de riesgo medio reciben una verificación preliminar y las de alto riesgo se envían a la Unidad de Inteligencia de Seguros (SIU) con un paquete de pruebas con pistas y documentos importantes. Esto reduce el esfuerzo de investigación sobre cualquier elemento no autorizado, se centra en la experiencia donde es importante y mejora la coherencia entre las aseguradoras y los canales.
La prevención del fraude en seguros y el papel de la tecnología
Hoy en día, el El papel de la tecnología Es fundamental para la detección del fraude en seguros. Este desafío se presenta especialmente en la etapa de reclamaciones, donde se arriesgan miles de millones de dólares. Las aseguradoras y los funcionarios gubernamentales pueden usar análisis avanzados, aprendizaje automático y datos para detectar cualquier actividad sospechosa. Esto puede acelerar la identificación de patrones en grandes volúmenes de reclamaciones que los humanos y las reglas simples a menudo pasan por alto.
Como ilustra el marco, el verdadero valor no reside en "más alertas", sino en una ruta estructurada que lleve de las señales a la acción. Esta priorización es lo que reduce los falsos positivos, protege la experiencia del cliente y da tiempo a las Unidades de Inteligencia de Riesgo (UIR) para centrar las investigaciones en casos de alto riesgo, separando las discrepancias genuinas de las reclamaciones verdaderamente fraudulentas antes de que se realicen los pagos.
Finalmente, la tecnología fortalece la colaboración al hacer que las decisiones sean más consistentes, auditables y compartibles entre equipos. Las organizaciones ahora pueden acelerar la escalada cuando el fraude afecta a varias empresas. Si se implementa correctamente, esto convierte la prevención del fraude en un ciclo de mejora: los resultados de la investigación se incorporan al sistema, mejorando la precisión con el tiempo a medida que los defraudadores evolucionan. Obtenga más información aquí: Mejore la detección de fraudes en seguros de salud para el cumplimiento de KYC y AML
Convertir la detección de fraude en decisiones para las compañías de seguros
La detección de fraude en seguros solo es importante cuando genera valor y determina una decisión en el proceso de reclamaciones. La detección de fraude debe cumplir al menos tres funciones: identificar, evaluar el riesgo y recomendar la siguiente mejor acción. Esta podría ser aprobar, revisar, suspender para revisión o escalar para que las Unidades de Investigación Especial (SIU) investiguen más a fondo.
De igual manera, la retroalimentación es igualmente importante. Cuando las Unidades de Inteligencia de Seguridad (UIS) realizan investigaciones que confirman cualquier actividad fraudulenta o una legitimidad clara, estos resultados deben reflejarse en el modelo y las normas. Esto reduce los falsos positivos con el tiempo. Pasar de "más alertas" a un impacto medible significa menos reclamaciones por fraude pagadas, menos demoras para los clientes genuinos que necesitan ayuda y una mejor capacidad para combatir el crimen organizado.
Conclusiones clave
Prevención del fraude de seguros falla cuando la garantía de identidad se detiene después de la incorporación.
El fraude en las reclamaciones se concentra en los momentos de cambios de políticas, presentación de reclamos y pagos.
Una comprobación de fraude de seguros basada en el riesgo Reduce los falsos positivos y protege la experiencia del cliente.
Análisis avanzado y aprendizaje automático Identifican patrones, pero sólo importan cuando están vinculados a decisiones.
La NICB, la Coalición y las fuerzas del orden Fortalece la prevención en toda la industria.
Prevención del fraude en seguros mediante la incorporación en ComplyCube
El fraude más perjudicial rara vez se produce con un cliente falso; los estafadores explotan una cuenta en etapas posteriores del proceso de seguro. Prevenga el fraude centrando los controles en los movimientos del dinero: cambios de póliza, reclamaciones y pagos. ComplyCube ayuda a las aseguradoras a implementar una verificación de identidad continua y basada en el riesgo, más allá del proceso de incorporación. Explorar ComplyCube como una capa de identidad del ciclo de vida para la prevención del fraude de seguros.
Preguntas frecuentes
¿Por qué falla la prevención del fraude en seguros después de la incorporación?
La prevención del fraude en seguros falla después de la incorporación, ya que muchas aseguradoras consideran la incorporación como el único paso de alto riesgo y luego confían en la cuenta por defecto. Los estafadores recurren a los puntos de contacto posteriores a la incorporación, donde los controles suelen ser más flexibles y el dinero se mueve con mayor rapidez.
¿Cómo pueden las aseguradoras reducir el fraude en las reclamaciones sin afectar a los clientes genuinos?
Las aseguradoras pueden reducir el fraude en las reclamaciones mediante el uso de desencadenantes basados en el riesgo en el proceso de reclamaciones, en lugar de generar fricción con cada cliente. Las comprobaciones de nivelación deberían activarse solo ante señales sospechosas o de mayor riesgo, como cambios en los detalles de pago, nuevos dispositivos, plazos inusuales o discrepancias reiteradas.
¿Qué debe incluir una verificación de fraude de seguros durante el proceso de reclamaciones?
Una verificación de fraude de seguros debe confirmar la identidad de la persona, validar el contexto del siniestro y evaluar las señales de riesgo en cada identidad. También debe analizar los datos del dispositivo/comportamiento y de los pagos. Se deben utilizar análisis avanzados y conocimientos de aprendizaje automático para identificar patrones y anomalías en los datos de los siniestros y, posteriormente, dirigir el posible fraude a la revisión.
¿Qué organizaciones ayudan a las aseguradoras a detectar y prevenir delitos relacionados con seguros?
Las principales organizaciones que ayudan a las aseguradoras a combatir los delitos relacionados con seguros incluyen la Oficina Nacional de Delitos de Seguros (NICB) y la Coalición contra el Fraude en Seguros. La NICB apoya a las aseguradoras compartiendo información y coordinándose con las fuerzas del orden en casos de fraude organizado de reclamaciones y esquemas relacionados con robos. La Coalición contra el Fraude en Seguros proporciona investigación, concientización y coordinación.
¿Cómo apoya ComplyCube la detección de fraude de seguros después de la incorporación?
ComplyCube facilita la detección de fraudes en seguros tras la incorporación, al permitir la verificación continua de identidad basada en el riesgo durante todo el proceso, especialmente durante los cambios de póliza, la presentación de reclamaciones y los pagos. La verificación avanzada de ComplyCube ayuda a las aseguradoras a detectar y prevenir reclamaciones fraudulentas cuando aparecen señales de riesgo, a la vez que reduce los falsos positivos y preserva la experiencia del cliente.
