TL;DR : Dans la plupart des cas, prévention de la fraude à l'assurance L'étape de l'inscription s'arrête. Les fraudeurs attendent et encaisser des gains grâce à des déclarations frauduleuses plus tard dans le cycle de vie de la police. Généralement, une meilleure détection des fraudes à l'assurance provient de vérification des propriétés d'identité lors des changements de politique, le processus de réclamation et les indemnisations. Une vérification des risques en matière de fraude à l'assurance est utile. détecter et prévenir les activités suspectes.
Qu’est-ce que la prévention de la fraude à l’assurance ?
Les assureurs cherchent à prévenir la fraude avant même d'avoir à indemniser qui que ce soit. La prévention de la fraude à l'assurance passe généralement par une vérification d'identité rigoureuse, des règles de détection des fraudes et des enquêtes approfondies. Il est essentiel de prouver la légitimité de l'utilisateur aux étapes clés du processus. Ce processus protège les assurés, les consommateurs et le secteur de l'assurance contre des délits tels que le vol, la simulation de sinistres et les escroqueries.
Les fraudeurs misent sur la confusion, la rapidité et les suppositions. – Milosh Caunhye, consultant en solutions
Le consultant en solutions, Milosh Caunhye, ajoute : “ Les compagnies d’assurance doivent protéger leurs assurés en remplaçant toute supposition par des preuves. En combinant une vérification d’identité rigoureuse, des analyses avancées et une remontée d’information responsable, chaque décision à haut risque est justifiée avant le versement d’une indemnisation. ”
Pour prévenir ou détecter efficacement la fraude à l'assurance, les compagnies d'assurance doivent rester vigilantes face à toute nouvelle arnaque ou signal d'alerte. Elles ont besoin d'une approche globale intégrant les ressources humaines, les processus et les données. L'utilisation d'analyses avancées et d'apprentissage automatique leur permet de repérer les risques plus tôt, tandis que des procédures d'escalade claires vers les unités d'enquêtes spéciales (UES) et les forces de l'ordre garantissent une réponse appropriée en cas de besoin.
Pourquoi la prévention de la fraude à l'assurance échoue-t-elle après l'intégration ?
Aujourd'hui, l'intégration des nouveaux clients est plus cruciale que jamais. Les entreprises disposent de mesures simples, comme le taux de conversion, le délai de prise de contact ou un processus d'acceptation/refus clair. Cependant, les fraudeurs n'ont pas besoin de contourner ce processus. À tout moment, ils peuvent usurper l'identité d'une personne, prendre le contrôle d'un compte ou manipuler ultérieurement les demandes d'indemnisation, surtout lorsque les contrôles d'identité sont moins rigoureux.
On a souvent l'impression que si l'identité d'un assuré est vérifiée une fois, la confiance est acquise définitivement. Or, cette faille apparaît clairement lors de la gestion des polices et des sinistres. C'est là que la rapidité est cruciale. Les fraudeurs exploitent la moindre anomalie et transfèrent rapidement des fonds avant même que les schémas suspects ne soient détectés. Plus important encore, la détection des fraudes à l'assurance ne doit en aucun cas nuire à l'expérience client. Les meilleures pratiques doivent concilier ces deux objectifs afin de garantir une détection efficace des fraudes tout en préservant la satisfaction et la confiance.
Quatre points de contact où se produisent les fraudes à l'assurance
En cas de fraude à l'assurance, quatre points de contact peuvent vous exposer à ce risque : l'adhésion, les modifications de police, la déclaration de sinistre et, enfin, le règlement. Or, si vous ne sécurisez que la première étape, vous ne protégez que le point d'entrée. Le reste du processus de réclamation demeure alors vulnérable.
Les entreprises et les organisations sectorielles ne font que renforcer ce point de vue. Bureau national des fraudes à l'assurance travaille avec les assureurs et les forces de l'ordre pour lutter contre les fraudes à l'assurance, et Coalition contre la fraude à l'assurance Le partage des recherches et la sensibilisation sont essentiels. Une organisation coordonnée, fondée sur les données et collaborant avec les forces de l'ordre, les agences gouvernementales et les partenaires du secteur est indispensable à une détection efficace des fraudes à l'assurance. Elle permet une approche unifiée et mutualisée des ressources pour détecter, dissuader et prévenir les infractions liées à l'assurance.
Point de contact 1 : Intégration (Contrôles robustes, couverture limitée)
Le premier point de contact sera le processus d'intégration. Les entreprises et organisations dotées de contrôles d'intégration rigoureux peuvent détecter les fraudeurs les plus évidents. Ces contrôles permettent d'identifier les données d'identité incohérentes, les documents de mauvaise qualité et les informations contradictoires. Ils constituent également un historique de référence pour les entreprises, facilitant ainsi la prévention des fraudes. Unité spéciale d'enquêtes (SIU) prouver ce qui s'est passé plus tard.
Toutefois, il demeure que, lors du processus d'intégration, les équipes ne peuvent empêcher les abus ou les risques de fraude postérieurs à l'émission des comptes. Par exemple, un client légitime peut être victime d'un vol d'identifiants ou d'une escroquerie. Des fraudeurs peuvent ensuite utiliser ces comptes pour commettre des actes frauduleux, même si l'intégration du client s'est déroulée dans les règles.
Point de contact 2 : Modifications de la politique (Configuration discrète pour la fraude aux réclamations)
Deuxièmement, les entreprises doivent surveiller de près le suivi des polices d'assurance. C'est là que les fraudeurs et les pirates informatiques interviennent. Tout changement de compte bancaire, de bénéficiaire, d'adresse ou de canal de paiement a des répercussions sur les bénéficiaires. Or, les équipes traitent souvent ces opérations comme des demandes courantes, impliquant plusieurs canaux et services.
Par exemple, si un script de centre d'appels est beaucoup moins efficace qu'un parcours utilisateur sur un portail en ligne, les fraudeurs emprunteront la voie la plus facile. Par conséquent, les assureurs consacrent des efforts à la recherche de solutions ou aux enquêtes après coup. Ainsi, une assurance basée sur les risques est essentielle. vérification des fraudes Les changements à fort impact permettent de détecter et de prévenir les détournements avant même que les réclamations ne soient déposées.
Point de contact 3 : Nouvelles demandes de remboursement (lorsqu’un paiement est demandé)
Prochaine étape du cycle de vie de l'assurance, soumission de réclamations Il s'agit d'un moment crucial. C'est à ce moment précis que la monétisation a lieu et que les activités suspectes se transforment en réclamations légitimes. Ce processus est généralement conçu pour la rapidité et l'expérience client. Ainsi, lorsque les victimes déclarent des blessures, les fraudeurs peuvent exploiter l'urgence et des récits “ plausibles ”.
C'est pourquoi les systèmes modernes de détection des fraudes à l'assurance doivent réidentifier la personne qui demande l'argent. Il leur incombe de repérer les schémas récurrents dans la collecte des données. Cela inclut l'utilisation de nouveaux appareils, des horaires inhabituels, des modifications des modalités de paiement, des incohérences répétées ou une fréquence anormale des demandes de remboursement. Une bonne méthode de détection, si elle est bien mise en œuvre, prévient la fraude tout en réduisant les faux positifs. Elle ne soumet à un examen approfondi que les demandes présentant un risque élevé.
Point de contact 4 : Versements et bénéficiaires (où la perte devient définitive)
Enfin, même lorsqu'une réclamation est légitime, paiement Il pourrait s'agir d'une fraude. Cela se produit si les coordonnées du bénéficiaire ou les informations bancaires ont été manipulées par un fraudeur. N'oubliez pas qu'une fois l'argent envoyé, le recouvrement peut être long et coûteux. Les litiges, les enquêtes et les contraintes juridiques liées aux différentes législations et juridictions peuvent prendre beaucoup de temps.
Il est primordial que les assureurs considèrent chaque versement d'indemnisation comme un processus de contrôle spécifique. Le renforcement des vérifications d'identité avant tout versement protégera à la fois les assurés et les assureurs. Cela réduira la dépendance vis-à-vis des unités spéciales d'enquête et des forces de l'ordre après la survenance d'une fraude.
Pourquoi les faux positifs constituent un impôt caché
Par ailleurs, les faux positifs irritent les clients. Ils réduisent les chances d'efficacité, ralentissent le traitement des demandes légitimes et gaspillent les compétences et le temps des enquêteurs. Ainsi, lorsque chaque demande d'indemnisation semble être une fraude potentielle, les unités d'enquêtes spéciales (UES) consacrent trop de temps à traiter les dossiers légitimes au lieu de détecter les fraudes. véritables crimes organisés.
Il est essentiel d'appliquer le principe de proportionnalité. Les organisations doivent maîtriser l'analyse avancée des données et l'apprentissage automatique pour évaluer les risques de fraude à l'assurance. Ainsi, les équipes pourront intensifier les vérifications uniquement lorsque cela s'avère pertinent. De ce fait, l'expérience client globale est préservée tout en luttant contre la fraude en temps réel.
Évasion fiscale, application de la loi et preuves documentaires
Certains schémas de fraude recoupent l'évasion fiscale ou la manipulation comptable. Il arrive que des individus falsifient des documents pour “ prouver ” un récit précis. La fraude se transforme alors en une simple formalité administrative plutôt qu'en un mensonge flagrant. Ces exemples exploitent les failles entre les systèmes, les fournisseurs et les équipes.
Les entreprises doivent s'appuyer sur des recommandations fondées sur les risques. Cela permet de renforcer les contrôles lors des périodes à haut risque. Par exemple, Groupe d'action financière (GAFI) Les recommandations relatives à l'identité numérique renforcent les mesures de conformité proportionnées au risque. Elles permettent de mieux déterminer les processus adaptés à la vérification des réclamations et à la protection des paiements.
Étude de cas : Combler le fossé d'identité au stade des réclamations
En assurance automobile, une fraude courante lors de la souscription consiste à fournir de fausses informations au moment du devis ou de la signature du contrat (par exemple, des conducteurs non déclarés, le lieu de stationnement du véhicule, le kilométrage ou l'utilisation du véhicule) afin d'obtenir une couverture moins chère, ce qui engendre un risque de sinistres ultérieurs.
Renforcement des contrôles et des vérifications pour la prévention de la fraude à l'assurance
Les assureurs réduisent ce risque en renforçant la vérification des participants avant la souscription. Ils doivent valider l'identité et le contexte du ménage/conducteur, appliquer des contrôles basés sur les risques lorsque les données du devis varient d'une demande à l'autre, et utiliser des contrôles préalables à la souscription, tels que des inspections et des exigences en matière de justificatifs.
Résultats
$35.1B de pertes annuelles sont attribuées à la fraude aux primes d'assurance automobile liée à l'adhésion.
Les conducteurs non déclarés sont les principaux responsables de la fraude aux primes d'assurance automobile.
Des millions de demandes d'indemnisation sont traitées chaque année, et on estime qu'environ 201 000 000 d'entre elles sont frauduleuses.
Guide de prévention de la fraude à l'assurance pour les équipes de gestion des sinistres
Les équipes chargées des réclamations ont besoin d'un manuel de jeu Pour détecter et prévenir la fraude à l'assurance, il est nécessaire de disposer d'une procédure reproductible par les gestionnaires de sinistres, les équipes de lutte contre la fraude et les unités d'enquête spécialisées. L'objectif est de standardiser les critères permettant de déterminer à quel moment un dossier de sinistre est considéré comme une “ fraude potentielle ”. Cela permettra de préciser les preuves requises et l'évolution du processus de gestion des sinistres, sans pour autant pénaliser les clients légitimes ayant besoin d'aide.
C’est pourquoi l’approche la plus pratique est gestion à plusieurs niveaux. Les dossiers à faible risque sont traités rapidement, ceux à risque moyen font l'objet d'une vérification plus approfondie, et les dossiers à haut risque sont transmis à l'Unité spéciale d'enquête (SIU) accompagnés d'un dossier de preuves contenant des indices et des documents importants. Cela permet de réduire les efforts d'enquête superflus, de concentrer l'expertise là où elle est essentielle et d'améliorer la cohérence entre les compagnies d'assurance et les différents canaux de traitement.
Prévention de la fraude à l'assurance et rôle de la technologie
Aujourd'hui, le rôle de la technologie La détection des fraudes à l'assurance est essentielle. Ce défi se pose particulièrement lors du traitement des sinistres, où des milliards de dollars sont potentiellement en jeu. Les assureurs et les autorités peuvent utiliser l'analyse avancée des données, l'apprentissage automatique et les informations pour repérer toute activité suspecte. Cela permet aux équipes d'identifier plus rapidement les tendances au sein d'un grand nombre de sinistres, tendances qui échappent souvent à l'analyse humaine et aux règles simples.
Comme le montre ce cadre, la véritable valeur ajoutée ne réside pas dans la multiplication des alertes, mais plutôt dans un processus structuré qui transforme les signaux en actions. Cette priorisation permet de réduire les faux positifs, de préserver l'expérience client et de donner aux unités d'enquêtes spéciales le temps de concentrer leurs investigations sur les cas à haut risque, en distinguant les anomalies réelles des fraudes avérées avant tout versement.
Enfin, la technologie renforce la collaboration en rendant les décisions plus cohérentes, vérifiables et partageables entre les équipes. Les organisations peuvent désormais accélérer la remontée des informations en cas de fraude touchant plusieurs entreprises. Bien menée, cette approche transforme la prévention de la fraude en un cercle vertueux : les résultats des enquêtes sont réintégrés au système, ce qui améliore sa précision au fil du temps, à mesure que les fraudeurs évoluent. Pour en savoir plus, cliquez ici : Améliorer la détection des fraudes à l'assurance maladie pour la conformité KYC et AML
Transformer la détection des fraudes en décisions pour les assureurs
La détection des fraudes à l'assurance n'est pertinente que si elle apporte une valeur ajoutée et influence les décisions prises dans le cadre du traitement des sinistres. Elle doit au minimum remplir trois fonctions : identifier les risques, les évaluer et recommander la meilleure action à entreprendre. Il peut s'agir d'approuver le dossier, d'approfondir la vérification, de le mettre en attente pour examen ou de le transmettre aux unités d'enquêtes spéciales (SIU) pour complément d'enquête.
De même, le retour d'information est tout aussi important. Lorsque les unités d'enquêtes spéciales (UES) mènent des investigations confirmant une activité frauduleuse ou une légitimité manifeste, ces résultats doivent être intégrés au modèle et aux règles établis. Cela permet de réduire les faux positifs au fil du temps. Passer d'une simple augmentation du nombre d'alertes à un impact mesurable se traduit par une diminution du nombre de demandes d'indemnisation pour fraude indemnisées, une réduction des délais pour les clients légitimes ayant besoin d'aide et une meilleure capacité à lutter contre le crime organisé.
Points clés à retenir
prévention de la fraude à l'assurance Cela échoue lorsque la vérification d'identité s'arrête après l'intégration.
Les fraudes aux sinistres se concentrent lors des changements de politique, du dépôt des réclamations et des paiements.
Un contrôle de fraude à l'assurance basé sur les risques réduit les faux positifs et protège l'expérience client.
Analyse avancée et apprentissage automatique identifier des tendances, mais cela n'a d'importance que lorsqu'il est lié à des décisions.
Le NICB, la Coalition et les forces de l'ordre renforce la prévention dans l'ensemble du secteur.
Prévention de la fraude à l'assurance grâce à l'intégration chez ComplyCube
La fraude la plus dommageable est rarement le fait d'un faux client ; les fraudeurs exploitent un compte ultérieurement dans le processus d'assurance. Prévenez la fraude en concentrant vos contrôles sur les points de contact avec l'argent : modifications de police, sinistres et indemnisations. ComplyCube aide les assureurs à mettre en place une vérification d'identité continue et basée sur les risques, dès l'adhésion. Explorez ComplyCube en tant que couche d'identité tout au long du cycle de vie pour la prévention de la fraude à l'assurance.
Questions fréquemment posées
Pourquoi la prévention de la fraude à l'assurance échoue-t-elle après l'intégration ?
La prévention de la fraude à l'assurance échoue après l'adhésion car de nombreux assureurs considèrent cette étape comme la seule à haut risque et font ensuite confiance au compte par défaut. Les fraudeurs se tournent alors vers les points de contact postérieurs à l'adhésion, où les contrôles sont généralement moins stricts et les transactions beaucoup plus rapides.
Comment les assureurs peuvent-ils réduire la fraude aux déclarations de sinistre sans pénaliser les clients légitimes ?
Les assureurs peuvent réduire la fraude aux sinistres en utilisant des indicateurs de risque dans le processus de déclaration plutôt que d'imposer des contraintes à chaque client. Les contrôles renforcés ne devraient s'activer qu'en cas de signaux suspects ou à risque élevé, tels que des modifications des modalités de paiement, l'utilisation de nouveaux appareils, des délais inhabituels ou des anomalies répétées.
Que doit inclure un contrôle de fraude à l'assurance lors du traitement des réclamations ?
Un contrôle de fraude à l'assurance doit confirmer l'identité de la personne, valider le contexte de la réclamation et évaluer les signaux de risque liés à l'identité. Il doit également examiner les appareils utilisés, les comportements des assurés et les données de versement. Des analyses avancées et des techniques d'apprentissage automatique doivent être utilisées pour identifier les tendances et les anomalies dans les données de réclamation, puis signaler les fraudes potentielles pour examen.
Quelles sont les organisations qui aident les assureurs à détecter et à prévenir les fraudes à l'assurance ?
Parmi les principaux organismes qui aident les assureurs à lutter contre la fraude à l'assurance figurent le Bureau national de lutte contre la criminalité en matière d'assurance (NICB) et la Coalition contre la fraude à l'assurance. Le NICB apporte son soutien aux compagnies d'assurance en partageant des renseignements et en collaborant avec les forces de l'ordre sur les affaires de fraude organisée et de vol de sinistres. La Coalition contre la fraude à l'assurance mène des recherches, sensibilise le public et assure la coordination.
Comment ComplyCube prend-il en charge la détection des fraudes à l'assurance après l'inscription ?
ComplyCube facilite la détection des fraudes à l'assurance après la souscription en assurant une vérification d'identité continue et basée sur les risques tout au long du processus, notamment lors des modifications de contrat, des déclarations de sinistre et des indemnisations. Cette vérification renforcée permet aux assureurs de détecter et de prévenir les déclarations frauduleuses dès l'apparition des signaux d'alerte, tout en réduisant les faux positifs et en préservant l'expérience client.
