ملخص: في معظم الحالات،, الوقاية من الاحتيال التأميني يتوقف الأمر عند مرحلة التسجيل. ينتظر المحتالون و جني الأموال من خلال المطالبات الاحتيالية في وقت لاحق من دورة حياة وثيقة التأمين. عادةً، يأتي الكشف الأفضل عن الاحتيال التأميني من التحقق من خصائص الهوية أثناء تغييرات السياسة, عملية المطالبات والمدفوعات. يساعد فحص الاحتيال التأميني القائم على المخاطر الكشف عن الأنشطة المشبوهة ومنعها.
ما هو منع الاحتيال التأميني؟
تسعى شركات التأمين إلى منع الاحتيال قبل صرف أي تعويضات. ويتم منع الاحتيال التأميني عادةً من خلال التحقق الدقيق من الهوية، وقواعد كشف الاحتيال، وأي تحقيقات معمقة. ومن الضروري إثبات شرعية المستخدم في مراحل رئيسية من العملية. تحمي هذه العملية حاملي وثائق التأمين والمستهلكين وقطاع التأمين من جرائم مثل السرقة، وتلفيق الخسائر، وعمليات الاحتيال.
يعتمد المحتالون على الارتباك والسرعة والافتراضات. – ميلوش كاونهاي، مستشار حلول
ويقول ميلوش كاونهاي، مستشار الحلول: "تحتاج شركات التأمين إلى حماية حاملي وثائق التأمين من خلال استبدال أي افتراضات بالأدلة. ومن خلال الجمع بين التحقق الدقيق من الهوية والتحليلات المتقدمة والتصعيد المسؤول، يصبح كل قرار عالي المخاطر قابلاً للدفاع عنه قبل صرف تعويضات مطالبات التأمين".“
لمنع الاحتيال التأميني أو حتى كشفه بفعالية، يتعين على شركات التأمين البقاء على اطلاع دائم بأي مخططات احتيالية ناشئة أو مؤشرات تحذيرية. تحتاج هذه الشركات إلى نهج شامل للحلول يجمع بين الموارد البشرية والعمليات والبيانات. يساعد استخدام التحليلات المتقدمة والتعلم الآلي على رصد المخاطر مبكرًا، بينما تضمن قنوات التصعيد الواضحة إلى وحدات التحقيقات الخاصة وجهات إنفاذ القانون الاستجابة المناسبة عند الحاجة.
لماذا تفشل إجراءات منع الاحتيال التأميني بعد عملية التسجيل؟
يحظى برنامج تعريف المستخدمين الجدد اليوم باهتمام متزايد. ففي عالمنا المعاصر، باتت المؤسسات تمتلك مؤشرات قياس سهلة، مثل معدل التحويل، وسرعة إتمام عملية الربط، أو سلاسة إجراءات التحقق من الهوية. مع ذلك، لا يحتاج المحتالون إلى تجاوز عملية تعريف المستخدمين الجدد، إذ يمكنهم في أي لحظة اختراق هوية المستخدم الحقيقية، أو الاستيلاء على حسابه، أو التلاعب بإجراءات مطالبات التأمين لاحقًا، خاصةً مع انخفاض مستوى التدقيق في التحقق من الهوية.
هناك اعتقاد سائد بأنه إذا تم التحقق من هوية شخص ما مرة واحدة خلال عملية التحقق، فإن الثقة تُمنح له بشكل دائم. إلا أن هذا الخلل يتجلى بوضوح أثناء إصدار وثائق التأمين وتقديم المطالبات. وهنا تبرز أهمية السرعة. إذ يستغل المهاجمون أي ثغرات ويحولون الأموال بسرعة قبل حتى اكتشاف أي أنماط. والأهم من ذلك، يجب ألا يؤثر كشف الاحتيال التأميني سلبًا على تجربة العميل. لذا، ينبغي أن تُراعي أفضل الممارسات كلا الهدفين لضمان كشف فعال للاحتيال مع الحفاظ على رضا العملاء وثقتهم.
أربع نقاط اتصال تحدث فيها عمليات الاحتيال التأميني
عند وقوع الاحتيال التأميني، توجد أربع مراحل رئيسية قد تواجهها. تشمل هذه المراحل: التسجيل، وتغييرات وثيقة التأمين، وتقديم المطالبات، وانتهاءً بدفع التعويض. مع ذلك، إذا اقتصر تأمينك على المرحلة الأولى فقط، فلن تتمكن إلا من حماية "البوابة الأمامية"، مما يترك جميع جوانب عملية المطالبات عرضةً للاختراق.
لا تزيد الشركات والمنظمات الصناعية إلا من ترسيخ هذا الرأي. المكتب الوطني لمكافحة جرائم التأمين يتعاون مع شركات التأمين وجهات إنفاذ القانون لمكافحة جرائم التأمين، و ائتلاف مكافحة الاحتيال التأميني يتبادل البحث والتوعية. يُعدّ وجود منظمة منسقة تعتمد على البيانات وتعمل مع جهات إنفاذ القانون والوكالات الحكومية وشركاء القطاع أمرًا ضروريًا للكشف الفعال عن الاحتيال التأميني. فهو يُتيح اتباع نهج موحد قائم على تبادل الموارد للكشف عن الجرائم المتعلقة بالتأمين وردعها ومنعها.
نقطة الاتصال 1: الإعداد (ضوابط قوية، تغطية محدودة)
ستكون نقطة الاتصال الأولى هي عملية التوظيف. تستطيع الشركات والمؤسسات التي تطبق ضوابط صارمة عند تسجيل العملاء الجدد كشف أي محتالين واضحين. تكشف هذه الضوابط عن أي بيانات هوية غير متطابقة، أو مستندات رديئة الجودة، أو تفاصيل غير متسقة. كما تُنشئ هذه الأنواع من الفحوصات سجلاً أساسياً للشركات يُساعدها في أي عملية تحقق لاحقة. وحدة التحقيقات الخاصة (SIU) أثبت ما حدث لاحقاً.
مع ذلك، يبقى أن فرق العمل لا تستطيع منع إساءة الاستخدام أو الاحتيال بعد إصدار الحساب خلال عملية التسجيل. فعلى سبيل المثال، قد يقع العميل الشرعي ضحية لسرقة بيانات اعتماده أو عملية احتيال. إذ يمكن للمحتالين استخدام حساباتهم لاحقًا لارتكاب أنشطة احتيالية حتى لو كانت عملية تسجيل العميل شرعية تمامًا.
النقطة الثانية: تغييرات السياسة (إعداد هادئ للاحتيال في المطالبات)
ثانيًا، يتعين على الشركات والمؤسسات مراقبة خدمات التأمين عن كثب. فهذا هو المجال الذي يُهيئ فيه المحتالون والمهاجمون فرصهم. فأي تغييرات في الحسابات البنكية، أو تحديثات للمستفيدين، أو تعديلات على العناوين، أو تبديل قنوات الدفع، تُحدد الجهة التي ستتلقى المدفوعات. ومع ذلك، غالبًا ما تتعامل الفرق مع هذه العمليات كطلبات روتينية عبر قنوات وفرق متعددة.
على سبيل المثال، إذا كان نص مركز الاتصال أضعف بكثير من مسار بوابة إلكترونية، فسيلجأ المحتالون إلى المسار الأسهل. ونتيجة لذلك، تبذل شركات التأمين جهودًا في إيجاد حلول أو إجراء تحقيقات بعد وقوع الحادث. لذا، فإن التأمين القائم على المخاطر هو الحل الأمثل. فحص الاحتيال يمكن للتغييرات ذات التأثير الكبير اكتشاف ومنع التحويل قبل وصول المطالبات.
النقطة الثالثة: تقديم المزيد من المطالبات (حيث يتم طلب الأموال)
الخطوة التالية في دورة حياة التأمين،, تقديم المطالبات إنها لحظة حاسمة للغاية، فهي النقطة التي يتم فيها تحقيق الربح وتتحول الأنشطة المشبوهة إلى مطالبات حقيقية. عادةً ما تُصمم هذه العملية لتكون سريعة وسهلة الاستخدام. لذا، عندما يُبلغ المستجيبون عن إصابات، تتاح للمحتالين فرصة استغلال حالة الاستعجال وتقديم روايات تبدو "معقولة".
لهذا السبب، يجب على أنظمة كشف الاحتيال التأميني الحديثة إعادة تحديد هوية الشخص الذي يطلب المال. ومن مسؤوليتها تحديد الأنماط في جمع البيانات، بما في ذلك الأجهزة الجديدة، وأي توقيت غير معتاد، والتغييرات في المدفوعات، والتناقضات المتكررة، أو سرعة معالجة المطالبات. إذا تم تطبيقها بشكل صحيح، فإن طريقة الكشف الجيدة تمنع الاحتيال مع تقليل الإنذارات الكاذبة، حيث لا تُحيل إلا المطالبات عالية المخاطر لمزيد من المراجعة.
النقطة الرابعة: المدفوعات والمستفيدون (حيث تصبح الخسارة نهائية)
وأخيرًا، حتى عندما يكون الادعاء مشروعًا، فإن دفع المبلغ قد يكون التحويل احتياليًا. يحدث هذا إذا تم التلاعب ببيانات المستفيد أو الحساب البنكي من قبل محتال سابقًا. تذكر أن استرداد الأموال بعد إرسالها قد يكون بطيئًا ومكلفًا. أي نزاعات أو تحقيقات أو قيود قانونية بين مختلف القوانين والأنظمة القضائية قد تستغرق وقتًا طويلًا.
من الأهمية بمكان أن تتعامل شركات التأمين مع أي عملية صرف تعويضات كنقطة تحكم مستقلة. إن تطبيق إجراءات التحقق من الهوية بصرامة متزايدة قبل تحويل أي أموال إلى المطالب سيحمي كلاً من حاملي وثائق التأمين وشركات التأمين، ويقلل الاعتماد على وحدات التحقيقات الخاصة وجهات إنفاذ القانون بعد وقوع الخسارة الاحتيالية.
لماذا تُعتبر النتائج الإيجابية الخاطئة ضريبة خفية؟
من جهة أخرى، تُثير النتائج الإيجابية الخاطئة استياء العملاء، إذ تُقلل من فرص الكفاءة، وتُبطئ معالجة المطالبات المشروعة، وتُهدر خبرات المحققين ووقتهم. لذا، عندما تبدو كل مطالبة تأمين وكأنها عملية احتيال محتملة، تُهدر وحدات التحقيقات الخاصة الكثير من الوقت في تصفية القضايا السليمة من قائمة انتظارها بدلاً من إيقافها. الجرائم المنظمة الحقيقية.
من المهم تطبيق مبدأ التناسب. يجب على المؤسسات تعلم كيفية استخدام التحليلات المتقدمة والتعلم الآلي لتقييم المخاطر المتعلقة بالاحتيال التأميني. سيمكن هذا الفرق من تكثيف عمليات التحقق فقط عند الضرورة. وبالتالي، يحمي هذا النهج تجربة العملاء بشكل عام، ويساهم في مكافحة المحتالين في الوقت الفعلي.
التهرب الضريبي، وإنفاذ القانون، وإثبات المستندات الورقية
تتداخل بعض أساليب الاحتيال مع التهرب الضريبي أو التلاعب المحاسبي. أحيانًا، يقوم المحتالون بتزوير وثائق "تثبت" رواية معينة. ونتيجة لذلك، يتحول الاحتيال إلى مجرد إجراءات ورقية بدلًا من كونه كذبة صريحة. تستغل هذه الأمثلة ثغرات بين الأنظمة والموردين والفرق.
تحتاج الشركات إلى الاسترشاد بالإرشادات القائمة على المخاطر. وهذا يدعم تطبيق ضوابط أكثر صرامة في اللحظات التي تنطوي على مخاطر عالية. على سبيل المثال، مجموعة العمل المالي (فاتف) تعزز إرشادات الهوية الرقمية أي تدابير امتثال تتناسب مع مستوى المخاطر. وهذا بدوره يساعد على تحديد العمليات المناسبة للتحقق من صحة المطالبات وحماية المدفوعات بشكل أفضل.
دراسة حالة: سد فجوة الهوية في مرحلة المطالبات
في مجال تأمين السيارات، يُعدّ تزوير قيمة الأقساط أحد أبرز أنماط الاحتيال في مرحلة التسجيل. يحدث هذا عندما يُقدّم المتقدمون معلومات خاطئة عند طلب عرض السعر أو إبرام العقد (مثل: سائقين غير مُبلّغ عنهم، أو موقع المرآب، أو عدد الكيلومترات المقطوعة، أو استخدام السيارة) للحصول على تغطية أرخص، مما يُعرّضهم لمخاطر المطالبات اللاحقة.
مزيد من عمليات التدقيق وتكثيف عمليات التحقق لمنع الاحتيال في مجال التأمين
تُقلل شركات التأمين من هذا الخطر من خلال تعزيز عملية التحقق من الهوية قبل إبرام العقد. ويتعين عليها التحقق من الهوية وسياق الأسرة/السائق، وتطبيق فحوصات قائمة على المخاطر عند تغير بيانات عروض الأسعار بين المحاولات، واستخدام ضوابط ما قبل إبرام العقد مثل عمليات التفتيش ومتطلبات الأدلة.
النتائج
تُعزى خسائر سنوية بقيمة $35.1B إلى الاحتيال في أقساط التأمين على السيارات الناجم عن عملية التسجيل.
يُعد السائقون غير المعروفين أكبر المساهمين في عمليات الاحتيال في أقساط التأمين على السيارات.
تتم معالجة ملايين المطالبات سنوياً وتشير التقديرات إلى أن حوالي 20% منها احتيالية.
دليل منع الاحتيال التأميني لفرق المطالبات
تحتاج فرق المطالبات إلى خطة اللعب للكشف عن الاحتيال التأميني ومنعه، يحتاجون إلى آلية موحدة قابلة للتكرار بين جميع موظفي معالجة المطالبات، وفرق مكافحة الاحتيال، ووحدات التحقيق الخاصة. الهدف هو توحيد معايير تحديد متى تُعتبر حالة المطالبة "احتيالًا محتملاً". هذا يوضح الأدلة المطلوبة وكيفية تغيير عملية المطالبات بشكل عام دون التأثير سلبًا على العملاء الشرعيين الذين يحتاجون إلى المساعدة.
ولهذا السبب فإن النهج الأكثر عملية هو التعامل المتدرج. تُعالج المطالبات منخفضة المخاطر بسرعة، بينما تخضع المطالبات متوسطة المخاطر لتدقيق أولي بسيط، أما المطالبات عالية المخاطر فتُحال إلى وحدة التحقيقات الخاصة (SIU) مع ملف أدلة يتضمن أدلة ووثائق مهمة. هذا يقلل من الجهد المبذول في التحقيق في المطالبات غير الضرورية، ويركز على الخبرة حيثما تشتد الحاجة إليها، ويحسن التناسق بين شركات التأمين وقنواتها.
الوقاية من الاحتيال التأميني ودور التكنولوجيا
اليوم، دور التكنولوجيا يُعدّ هذا الأمر أساسيًا في كشف الاحتيال التأميني. ويبرز هذا التحدي بشكل خاص في مرحلة المطالبات، حيث تكون مليارات الدولارات مُعرّضة للخطر. بإمكان شركات التأمين والمسؤولين الحكوميين استخدام التحليلات المتقدمة والتعلم الآلي والبيانات لرصد أي أنشطة مشبوهة. كما يُمكن لهذه التقنيات تسريع عملية تحديد الأنماط عبر كميات هائلة من المطالبات، والتي غالبًا ما تغيب عن البشر والقواعد البسيطة.
كما يوضح الإطار، فإن القيمة الحقيقية لا تكمن في "المزيد من التنبيهات"، بل في وجود مسار منظم من الإشارات إلى الإجراءات. هذا التحديد للأولويات هو ما يقلل من الإنذارات الكاذبة، ويحمي تجربة العملاء، ويمنح وحدات التحقيقات الخاصة الوقت الكافي لتركيز التحقيقات على الحالات عالية الخطورة، وفصل التناقضات الحقيقية عن المطالبات الاحتيالية قبل صرف التعويضات.
أخيرًا، تُعزز التكنولوجيا التعاون من خلال جعل القرارات أكثر اتساقًا وقابليةً للتدقيق والمشاركة بين الفرق. وبات بإمكان المؤسسات الآن دعم تصعيد أسرع عند امتداد الاحتيال عبر شركات متعددة. وعند تطبيقها بشكل صحيح، يتحول منع الاحتيال إلى حلقة تحسين مستمرة: إذ تُغذّي نتائج التحقيقات النظام، مما يُحسّن دقته بمرور الوقت مع تطور أساليب المحتالين. تعرّف على المزيد حول هذا الموضوع هنا: تعزيز كشف الاحتيال في التأمين الصحي لضمان الامتثال لمتطلبات اعرف عميلك ومكافحة غسل الأموال
تحويل اكتشاف الاحتيال إلى قرارات لشركات التأمين
لا تكتسب عملية كشف الاحتيال في التأمين أهمية إلا عندما تُحقق قيمة مضافة وتُسهم في اتخاذ قرار في عملية مطالبات التأمين. ويجب أن تُحقق عملية كشف الاحتيال ثلاثة أمور على الأقل: تحديد الاحتيال، وتقييم المخاطر، والتوصية بالإجراء الأمثل التالي، والذي قد يشمل الموافقة، أو التحقق، أو تعليق القضية للمراجعة، أو إحالتها إلى وحدة التحقيقات الخاصة لمزيد من التحقيق.
وبالمثل، تُعدّ التغذية الراجعة بنفس القدر من الأهمية. فعندما تُجري وحدات التحقيقات الخاصة تحقيقات تُؤكد أي نشاط احتيالي أو شرعية واضحة، يجب أن تُؤخذ هذه النتائج بعين الاعتبار في النموذج والقواعد. وهذا يُقلل من الإنذارات الكاذبة بمرور الوقت. والانتقال من مجرد "المزيد من التنبيهات" إلى التأثير القابل للقياس يعني دفع عدد أقل من مطالبات الاحتيال، وتقليل التأخيرات للعملاء الحقيقيين الذين يحتاجون إلى المساعدة، وتحسين القدرة على مكافحة الجرائم المنظمة.
النقاط الرئيسية
الوقاية من الاحتيال التأميني يفشل الأمر عندما يتوقف التحقق من الهوية بعد عملية التسجيل.
تركز عمليات الاحتيال في المطالبات عند تغييرات السياسات، وتقديم المطالبات، ولحظات صرف المستحقات.
فحص الاحتيال التأميني القائم على المخاطر يقلل من النتائج الإيجابية الخاطئة ويحمي تجربة العملاء.
التحليلات المتقدمة والتعلم الآلي تحديد الأنماط، لكنها لا تُصبح ذات أهمية إلا عند ربطها بالقرارات.
المكتب الوطني لمكافحة جرائم التأمين، والتحالف، وجهات إنفاذ القانون يعزز الوقاية في جميع أنحاء القطاع.
الوقاية من الاحتيال التأميني من خلال عملية التسجيل في ComplyCube
نادراً ما يكون الاحتيال الأكثر ضرراً ناتجاً عن عميل وهمي؛ إذ يستغل المحتالون الحسابات في مراحل لاحقة من عملية التأمين. يمكن منع الاحتيال من خلال تركيز الضوابط على مسارات تحويل الأموال: تغييرات الوثائق، والمطالبات، والمدفوعات. تساعد منصة ComplyCube شركات التأمين على بناء نظام تحقق مستمر من الهوية قائم على المخاطر، يتجاوز مرحلة التسجيل. استكشف ComplyCube كطبقة هوية لدورة حياة التأمين لمنع الاحتيال التأميني.
الأسئلة الشائعة
لماذا تفشل إجراءات منع الاحتيال التأميني بعد عملية التسجيل؟
تفشل جهود مكافحة الاحتيال التأميني بعد مرحلة التسجيل، لأن العديد من شركات التأمين تعتبر هذه المرحلة الخطوة الوحيدة عالية المخاطر، ثم تثق بالحساب تلقائيًا. فينتقل المحتالون إلى نقاط الاتصال اللاحقة للتسجيل، حيث تكون الضوابط عادةً أقل صرامة، وتتم حركة الأموال بشكل أسرع.
كيف يمكن لشركات التأمين الحد من الاحتيال في المطالبات دون إبطاء العملاء الحقيقيين؟
بإمكان شركات التأمين الحد من الاحتيال في المطالبات باستخدام مؤشرات قائمة على المخاطر في عملية المطالبات بدلاً من فرض قيود على جميع العملاء. ينبغي تفعيل عمليات التحقق الإضافية فقط عند وجود مؤشرات مشبوهة أو ذات مخاطر عالية، مثل تغييرات في تفاصيل الدفع، أو أجهزة جديدة، أو توقيت غير معتاد، أو تناقضات متكررة.
ما الذي يجب أن يتضمنه فحص الاحتيال التأميني أثناء عملية المطالبات؟
يجب أن يتحقق فحص الاحتيال التأميني من هوية الشخص، ويتحقق من سياق المطالبة، ويقيّم مؤشرات المخاطر المتعلقة بالهوية. كما يجب أن يفحص بيانات الجهاز/السلوك، وبيانات الدفع. ينبغي استخدام التحليلات المتقدمة وتقنيات التعلم الآلي لتحديد الأنماط والشذوذات في بيانات المطالبات، ثم توجيه حالات الاحتيال المحتملة للمراجعة.
ما هي المنظمات التي تساعد شركات التأمين على اكتشاف ومنع جرائم التأمين؟
تشمل المنظمات الرئيسية التي تساعد شركات التأمين في مكافحة جرائم التأمين المكتب الوطني لمكافحة جرائم التأمين (NICB) والتحالف ضد الاحتيال التأميني. يدعم المكتب الوطني لمكافحة جرائم التأمين شركات التأمين من خلال تبادل المعلومات الاستخباراتية والتنسيق مع جهات إنفاذ القانون بشأن عمليات الاحتيال المنظمة في المطالبات والمخططات المتعلقة بالسرقة. أما التحالف ضد الاحتيال التأميني فيوفر البحوث والتوعية والتنسيق.
كيف يدعم نظام ComplyCube اكتشاف الاحتيال التأميني بعد عملية التسجيل؟
يدعم نظام ComplyCube كشف الاحتيال التأميني بعد التسجيل، وذلك من خلال تمكين التحقق المستمر من الهوية بناءً على المخاطر طوال عملية التأمين، لا سيما أثناء تغييرات الوثائق، وتقديم المطالبات، ودفع التعويضات. يساعد التحقق التدريجي من ComplyCube شركات التأمين على كشف المطالبات الاحتيالية ومنعها عند ظهور مؤشرات المخاطر، مع تقليل الإنذارات الكاذبة والحفاظ على تجربة العملاء.
